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Planos de saúde: entenda o que muda e saiba consultar os procedimentos obrigatórios

Por redação

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu na quarta-feira (8) restringir os procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde no país.

Os ministros definiram que a natureza do rol da Sucursal Vernáculo de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, o que desobriga empresas de ocultar pedidos médicos que estejam fora da lista.

O entendimento afeta os tapume de 49 milhões de brasileiros que contam com planos de assistência médica.

Entenda mais sobre a decisão e saiba uma vez que consultar a lista completa:

O que é o rol da ANS?

O rol da ANS consiste em uma lista de “procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e seguimento de doenças e eventos em saúde” que os planos de assistência médica do país são obrigados a oferecer.

A obrigatoriedade de procedimentos, porém, varia de congraçamento com o tipo de projecto assinado: ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia –, referência ou odontológico.

A lista vigente foi aprovada pela ANS em fevereiro de 2021 e passou a valer em abril daquele mesmo ano. Os mais de 3 milénio procedimentos listados podem ser consultados no site da sucursal.

Qual é a diferença entre tradução taxativa e exemplificativa?

Na tradução exemplificativa, a lista de procedimentos cobertos pelos planos contém alguns itens, mas as operadoras também devem atender outros que tenham as mesmas finalidades, se houver justificativa clínica do médico responsável. Isso permitia que famílias recorressem à Justiça para que o recta à cobertura pelo projecto fosse reservado.

Já na tradução taxativa, os itens descritos no rol seriam os únicos que poderiam ser exigidos aos planos. Com isso, o pedido para tratamentos equivalentes poderia ser refutado, sem chance de reconhecimento pela via judicial.

Por que o STJ estava discutindo a natureza do rol da ANS?

A Galanteio avaliava dois recursos desde setembro de 2021.

Eles buscavam uniformizar a jurisprudência interna do tribunal, para que não haja entendimentos diversos — ou seja, decisões divergentes da mesma Galanteio, uma vez que acontecia.

O que o STJ decidiu?

O STJ decidiu restringir os procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde no país.

Seis dos nove ministros integrantes do colegiado votaram em prol da fixação do rol taxativo, que desobriga as empresas a ocultar pedidos médicos que não estejam previstos na lista da ANS.

A decisão foi pelo rol taxativo, mas há exceções?

Caso não haja substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode possuir a título fabuloso a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo.

Mas, para isso, é necessário que: não tenha sido indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficiência do tratamento à luz da medicina; haja recomendações de órgãos técnicos de renome vernáculo e estrangeiro, uma vez que Conitec e Natjus; seja realizado quando provável o diálogo interinstitucional dos magistrados com experts na extensão da saúde, sem deslocamento da cultura do julgamento do feito para a Justiça Federalista.

Qual a posição de grupos de pais e mães de crianças com deficiência?

Consumidores e grupos de pais e mães com deficiência defendiam a tradução exemplificativa.

Eles apontam que o rol é insuficiente e que a ANS não atualiza a lista de forma eficiente.

Por isso, temem pela interrupção de tratamento de pacientes com cancro e crianças com autismo, por exemplo.

“Já que a medicina é uma ciência (sempre) em desenvolvimento, o rol não pode ser taxativo em hipótese alguma sob o risco de matar uma pessoa”, disse Vanessa Ziotti, diretora jurídica do Instituto Lagarta Vira Pupa. A instituição, agora, pretende ir até o Supremo Tribunal Federalista (STF) contraditar a decisão do STJ.

Qual era o entendimento da própria ANS?

A ANS aponta que a taxatividade do rol é imposta por lei desde 2000.

Ao Estadão, a sucursal ainda destacou que, por se tratar de “medida extremamente sensível no mercado de planos de saúde”, vem aprimorando o rito de atualização da lista.

“Tornando-o mais alcançável e célere, muito uma vez que garantindo extensa participação social e primando pela segurança dos procedimentos e eventos em saúde incorporados, com base no que há de mais moderno em ATS (avaliação de tecnologias em saúde).”

O que defendiam as operadoras?

As operadoras pediam pelo rol taxativo. Isso por duas razões principais: mais segurança jurídica e porque a lista é usada para definir o preço dos planos.

“Formular o preço de um resultado sem limite de cobertura, que compreenda todo e qualquer procedimento, medicamento e tratamento existente, pode tornar inviável o aproximação a um projecto de saúde e colocar a perenidade da saúde suplementar no Brasil em xeque”, declarou a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), ao Estadão.

CNN Brasil

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